Polskie Towarzystwo Alzheimerowskie

Adres: ul. Ariańska 7/1, 31-505 Kraków

Email: kontakt@alzheimerpolska.pl

Formularz rejestracji nowych członków Polskiego Towarzystwa Alzheimerowskiego

Płeć


Imię


Drugie imię (opcjonalnie)


Nazwisko


Adres e-mail


Powtórz e-mail


Adres korespondencyjny
ulica, nr. domu/mieszkania



kod pocztowy


miejscowość (poczta)


Miejsce pracy (opcjonalnie)


Zawód


Specjalność lekarska(zdobyta lub rozpoczęta)


Specjalność lekarska inna


Tytuł naukowy/zawodowy


Zainteresowania badawcze (opcjonalnie)


Hasło (minimum osiem znaków)


Potwierdz hasło


webmaster

Ostatnia aktualizacja: 2017-05-08